أتاح جهاز شؤون البيئة، إمكانية التقدم للحصول على شهادة الاعتماد كأخصائي أو استشاري بيئي، أو مكتب استشاري في مجال البيئة، على أن يجري تقديم الطلب باسم الرئيس التنفيذي لجهاز شؤون البيئة، مرفقًا به النموذج المعد لذلك.

الاسـم: ...................

الوظيفة الحالية: ..................

المجال المطلوب للقيد والاعتماد به: ........................

العنوان: ...................

الرقم القومي: .......................

الرقم البريدي: ......................

تاريخ الميلاد: ...............

تليفون المكتب:................

التليفون المحمول:.................

الفاكس:..................

البريد الإلكتروني:.............................

المؤهل الدراسي (يرفق صورة):..........................

جهة وتاريخ الحصول على المؤهل الدراسي: ..........................

الدراسات العليا الحاصل عليها (ترفق صور): .....................

الدورات التدريبية في المجال البيئي (ترفق صور من الشهادات):

سنوات الخبرة:..................

سابقة الخبرة في المجال البيئي (ترفق صور من المستندات الدالة): ..................

رأي الأمانة الفنية للجنة:......................

توريد رسم بالإيصال رقم:................... بتاريخ: / / 201 (مرفق)

يُعرض على اللجنة العليا للقيد والاعتماد في جلستها بتاريخ: / / 201، على أن يعتمد منرئيس الأمانة الفنية.